تعریف بیماری های نادر: هر چند در نگاه سطحی و اولیه بیماری های نادر ممکن است در جامعه نادر و نه چندان چالش برانگیز به نظر برسند، اما همین بیماری های به ظاهر نادر یکی از مشکلات عمده سلامتی در جمعیت ها و برای نظام های سلامت در سطح جهان می باشند. بیماری های نادر بصورت بیماری هایی تهدید کننده زندگی، شدید، مزمن ، پیچیده و نیازمند توجه ویژه می باشند. در تعریف ساده به بیماری هایی که فراوانی یا شیوع کمی در جمعیت های انسانی دارند بیماری های نادر می گویند. البته همین میزان شیوع کم در کشور های مختلف اعداد مختلفی را به خود اختصاص می دهد به طور مثال در آمریکا عارضه ای نادر به شمار می رود که کمتر از 000,200 نفر مبتلا به آن در سطح ایالات متحده آمریکا یا کمتر از 50.000 نفر در ژاپن وجود داشته باشند اما در اروپا 1 نفر درهر2000 نفر و در هند این شاخص 1 نفر در هر 5000 نفر در نظر گرفته می شود. سازمان بهداشت جهانی (WHO) و آژانس دارویی اروپا (EMA) ، بیماری هایی را نادر در نظر می گیرد که کمتر از پنج نفر در هر 10 هزار نفر مبتلا شوند. به طور کلی شیوع بیماری های نادر در دامنه ای بین یک تا هشت نفر در هر 10 هزار نفر می باشد. در ایران به دلیل عدم وجود مطالعات اپیدمیولوژیک گسترده و عدم وجود شاخصی در این زمینه از سوی وزارت بهداشت،درمان و آموزش پزشکی، بنیاد بیماری های نادر ایران در حال حاضر فراوانی یک مورد در هر 10.000 نفر را به عنوان تعریف بیماری نادر در نظر می گیرد. نکته قابل توجه اینکه با وجود نادر بودن این بیماری ها تقریبا 7000 نوع مختلف از بیماری های نادر و اختلالات مربوط به آن در جهان وجود دارد.
علل بیماری های نادر چیست ؟ از لحاظ سبب شناسی علل مختلفی برای بیماری های نادر وجود دارد. 80% بیماری های نادر ریشه ژنتیکی دارند . طبق تعریف بیماری های ژنتیکی، بیماری هایی هستند که در اثر اختلال، نارسایی یا جهش در ژن ها یا ماده ژنتیک انسان ایجاد می شوند . این اختلالات اغلب در زمان تولد بروز می کنند ولی می توانند سالها بعد نیز بروز کنند. اختلالات ژنتیکی می توانند ارثی نباشند و مثلا بر اثر بروز جهش جدیدی در ژنوم جنین ایجاد شده باشند. بیماریهای نادر ژنتیکی خود به دو دسته کروموزومی و ژنی تقسیم می شوند. در اختلالات کروموزومی نارسایی یا جهش در سطح کروموزوم ها به دو صورت شمارشی یا ساختاری اتفاق می افتد . در اختلالات ژنی نارسایی یا جهش در سطح ژن اتفاق می افتد که می تواند چند ژنی باشد به این صورت که چندین ژن در آن دخیل باشند و یا تک ژنی که یک ژن مسئول ایجاد آن اختلال باشد. این تغییرات ژنتیکی می تواند از نسلی به نسل دیگر منتقل شود یا به صورت تصادفی در یک فرد که اولین کسی است که در خانواده تشخیص داده می شود رخ دهد. گروه دیگری از بیماری های نادر بصورت غیر ارثی می باشند از جمله بیماری های نادر عفونی و برخی بیماری های نادر ناشی از عوامل محیطی، که تاثیر علل ژنتیکی در ایجاد این بیماری ها کمتر به چشم می رسد. . با این حال هنوز علل بسیاری از بیماری های نادر ناشناخته مانده است.
تاریخچه و وضعیت بیماری های نادر در جهان: برای اولین بار در سال 1984، با همکاری انستیتو ملی سلامت و سازمان بهداشت جهانی در ایالات متحده آمریکا اقدام به شناسایی بیماریهای نادر صورت پذیرفت. اورفانت در سال 1997 در فرانسه در زمانی که اینترنت در حال ظهور بود به منظور جمع آوری دانش ضعیف در مورد بیماری های نادر به منظور بهبود تشخیص، مراقبت و درمان بیماران مبتلا به بیماری های نادر تاسیس شد. این ابتکار عمل به تلاشی از طرف اروپایی ها از سال 2000 تبدیل شد که توسط کمک های کمیسیون اروپا پشتیبانی می شد. اورفانت به تدریج به شبکه ای از 37 کشور در سراسر اروپا و سراسر جهان تبدیل شده است. اورفانت یک شبکه جهانی از 37 کشور با ذینفعان متعدد است که توسط تیم هماهنگی ارفانت در موسسه ملی بهداشت و تحقیقات ملی فرانسه (INSERM) در پاریس اداره می شود.
در این بین تعدادی از کشورها مقدم بر توصیه های اتحادیه اروپا در این زمینه پیشگام بودند از جمله فرانسه نسبت به سایر اعضا جلوتر بود و اولین برنامه ملی بیماری های نادر را در سال 2004 تائید نمود. بر اساس این طرح مراکز تخصصی ایجاد نمود که مسئول هماهنگی در تشخیص و تأمین مراقبت های بهداشتی و اجتماعی، نوشتن دستورالعمل های ملی تشخیص و مراقبت، جمع آوری داده ها و انجام کارآزمایی های بالینی بودند. برنامه ملی فرانسه به عنوان انگیزه و الگویی برای همه کشورهای اتحادیه اروپا که در حال تدوین یا تدوین برنامه های ملی یا استراتژی های بیماری های نادر بوده اند یا در حال انجام هستند، بوده است. در منطقه آسیا و اقیانوسیه ، تایوان مجموعه ای از برنامه های مدون داشت، به این صورت که بیماری های نادر در سیستم ثبت ملی ناتوانی و برنامه های خدمات اجتماعی دولت برای بیماران مبتلا به بیماری های نادر شامل یارانه های مربوط به سلامت و کسر مالیات، کاهش هزینه های مدرسه ، حمایت از اشتغال و تخفیف در حمل و نقل را شامل می شد. به همین ترتیب، ژاپن در سال 1972 قانون ویژه ای را برای رسیدگی به “نانبیو” یا بیماری های نادر و معالجه تصویب کرده بود.
در مطالعه ای که توسط دارسی و همکاران در سال 2017 انجام گرفت سیاست های ملی 11 کشور در قبال بیماری های نادر مورد مطالعه قرار گرفت. یافته های این مطالعه حاکی از نقش برجسته جامعه بیماران در پیشبرد و پیشرفت تصویب قوانین و برنامه هایی برای بهبود مراقبت از بیماری های نادر می باشد. علاوه بر این، تحقیقات نشان می دهد در حالی که برنامه های ملی بیماری های نادر دستورالعمل های مهمی را برای بهبود مراقبت ارائه می دهند ، اجرای این برنامه ها در کشورهای مختلف با دشواری ها و موانعی همراه است. در این میان کشورهای فرانسه و آلمان طرح های ملی بیماری های نادر پیشرفته ای دارند که در سطح ملی در حال اجرا هستند. فرانسه و آلمان با بالاترین هزینه های مراقبت های بهداشتی و بالاترین میانگین وضعیت مراقبت های سلامتی در 11 کشور مورد بررسی ، بودجه ملی متمرکز ، دسترسی خوب به درمان ها ، وضعیت تحقیقاتی قوی، شبکه های هماهنگ و همکاری های فرامرزی را برای بیماری های نادر در دستور کار دارند. انگلیس و کانادا ساختارهای بهداشتی و طرح های ملی بیماری های نادر مشابهی دارند که هر دو با داشتن چندین برنامه قوی در مرحله پیاده سازی طرح ها هستند.
تاریخچه و وضعیت بیماری های نادر در ایران: به دلیل نبود تعریف رسمی و همچنین فقدان سیستم جامع ثبت کشوری بیماریهای نادر، آمار دقیقی از اکثر این بیماریها در ایران موجود نمی باشد . با توجه به خلأ موجود در نظام سلامت ایران و نبود سازمانی برای حمایت از بیماران نادر کشور بنیاد بیماری های نادر ایران در سال ۱۳۸۷به همت زنده یاد دکتر علی داودیان بنیانگذار فقید این سازمان مردم نهاد تأسیس گردید و پس از درگذشت نابهنگام ایشان، از سال 1396 در راستای وصایا و منویات آن مرحوم، فرزند خلف ایشان مهندس یاسر داودیان، رئیس هیئت مدیره بنیاد و دکتر حمیدرضا ادراکی مدیرعامل و جانباز 70 درصد جنگ تحمیلی سکان دار این مجموعه جهت حمایت از به بیماران نادر هستند. درحال حاضر، یکی از سیستمهای ثبت الکترونیکی پرونده بیماران نادر در سراسر کشور، توسط بنیاد بیماریهای نادر ایران راه اندازی گردیده است. براساس فراخوانها و اطلاع رسانی های انجام شده، ثبت الکترونیکی در این سیستم، با نام سبنا (سامانه بیماران نادر ایران)، توسط بیماران یا پزشکان صورت می گیرد و پس از ورود اطلاعات و مدارک لازم در سیستم سبنا و تأیید در کمیسیون پزشکی مستقر در بنیاد، با حضور متخصصین مختلف و اساتید دانشگاه، فرآیند ثبت بیماری تکمیل می گردد(تا کنون بالغ بر 340 نوع بیماری مختلف). البته با توجه به اینکه سیستم ثبت، از حدود دو سال پیش راه اندازی شده و درحال حاضر نیز ثبت این بیماری ها به صورت داوطلبانه انجام میشود، می توان تخمین زد که آمار بیماریهای نادر در کشور، چه از نظر تنوع و چه از حیث تعداد، بسیار بالاتر از آمار موجود می باشد. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در آن دسته از برنامه‌های جاری خود که ویژهی غربالگری بیماریهای مهم و اولویت‌بندی شده میباشد، با رویکرد تحقیقات و ارائه خدمت، نسبت به ثبت بیماریهای نادر اقدام نموده است. یکی از اقدامات ارزشمند ایشان در این زمینه که مرتبط با بیماریهای نادر، به ویژه بیماریهای نادر ژنتیکی می باشد، اجرای برنامه ژنتیک اجتماعی در معاونت بهداشتی وزارت بهداشت، با استراتژی ارزیابی ژنتیکی از تولد تا مرگ و ادغام برنامه مذکور در برنامه‌های مختلف غربالگری و بسته‌های سلامت می باشد. همچنین، غربالگری نوزادان برای بیماریهای درمان‌پذیر، به همراه تشخیص و مدیریت استاندارد آنها، در چارچوب برنامه ژنتیک اجتماعی و به صورت ادغام شده در نظام سلامت، از اهداف مهم دفتر مدیریت بیماریهای غیرواگیر وزارت بهداشت میباشد. بیماریهای هدف «برنامه غربالگری نوزادان برای بیماریهای متابولیک ارثی»، شامل 22 بیماری هستند که 20 مورد آنها با استفاده از تکنولوژی MS-MS (شامل اختلالات اسید امینه، اختلالات زنجیره چربی و ارگانیک اسیدمی‌ها) و 2 مورد آنها (شامل بیماریهای کمبود بیوتینیداز و گالاکتوزمی) با روش الیزا تشخیص داده می‌شوند.
بار بیماری های نادر در نظام سلامت: سنجش تأثیر بیماریهای نادر بر روی سیستم مراقبت‌های بهداشتی بسیار مشکل است؛ زیرا اولاً، تعریف جهانی واحدی برای بیماریهای نادر وجود ندارد و دامنه شیوع آنها در کشورهای مختلف، بسیار متفاوت و از 5 تا 76 نفر در 100000 نفر (با یک حد آستانه میانگین حدود 40 نفر در 100000 نفر) متغیر است. ثانیاً، روش‌های تشخیصی جدید به سرعت در حال ظهورند که سالانه منجر به کشف بیش از 100 بیماری جدید (از سال 2010 تا 2015) می شوند. به همین دلیل، مطالعات اندکی در مورد بار بیماریهای نادر بر نظام مراقبت‌های بهداشتی صورت گرفته است و اکثراً از ثبت ملی بیماریهای نادر یا ثبت ملی ناتوانی‌ها، جهت تخمین آن استفاده شده است. این مطالعات در توصیف مشخصه‌های جمعیتی مرتبط با بیماریهای نادر مفید هستند، اما به گزارش پزشکان خاص وابسته بوده و نمی‌توانند اطلاعات پیچیده‌ای مانند بستری در بیمارستان یا مدت اقامت در بیمارستان را منعکس نمایند. بیماری های نادر در مجموع از نظر شدت تظاهرات و تعداد کل افرادی که رنج می برند یک بار بهداشتی جهانی را تحمیل می کند. برای بسیاری از بیماران، موانع قابل توجهی از نظر دستیابی به مراقبت های مناسب، تأخیر در تشخیص و گزینه های درمانی محدود یا نا موجود، وجود دارد. با انگیزه فائق آمدن بر این چالش ها ، جامعه بیماران مبتلا به بیماری های نادر نقشی اساسی در رساندن صدای بیماران و بسیج نیروها در تدوین قوانینی به منظور حمایت از پیشبرد برنامه هایی که نیازهای بیماران مبتلا را برآورده می سازد ایفا کرده است.
ضرورت تدوین سند ملی بیماری های نادر در ایران: با توجه به بار بالای بیماری های نادر در نظام سلامت و وضعیت شیوع و بروز بیماریهای نادر، مشکلات و هزینه‌های متعدد ناشی از این دسته از بیماریها نظیر هزینه‌های مادی، اجتماعی، معنوی و انسانی، نیاز به وجود برنامه های یکپارچه و دستور العمل های ملی ویژه این بیماران، تعیین تکالیف مشخص دستگاه‌های مرتبط و لزوم هرچه سریع‌تر شناساندن و جلب توجه بخش‌های مختلف کشور برای ایجاد یک عزم جدی و سیاستگذاری دقیق، بنیاد بیماریهای نادر ایران بر آن شد که در این زمینه پیشقدم شده و با فراهم آوردن شرایط لازم جهت ساختارمند کردن و قانون‌مند نمودن موضوع بیماریهای نادر با همراهی و مساعدت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و همکاری دانشگاه های علوم پزشکی کشور اقدام به تدوین سند ملی بیماری های نادر ایران نماید که امید فراوان هست که با اجرایی شدن آن در آینده نزدیک موجب کاهش بار، هزینه‌ها و مشکلات ناشی از این بیماریها در سطح جامعه و در نظام سلامت گردد.
عناصر طرح ها و استراتژی های ملی بیماری های نادر: در مجموع عناصر یک استراتژی ملی یکپارچه برای تسریع تحقیقات و توسعه دستاوردهای علمی و عملی در حوزهی بیماریهای نادر عبارتند از:
1- مشارکت و همکاری فعال طیف گسترده‌ای از ذینفعان عمومی و خصوصی، از جمله سازمانهای دولتی، شرکتهای تجاری، مؤسسات دانشگاهی، محققان و گروه‌های حامی
2- استفاده بهنگام از پیشرفت در علم و فناوری که می تواند تحقیقات در زمینه بیماریهای نادر را سریع‌تر، آسانتر و ارزان‌تر نماید.
3- استراتژی‌های خلاقانه برای به اشتراک‌گذاری منابع تحقیق و زیرساخت‌ها، به منظور استفاده بهینه و کارآمد از منابع مالی اندک، متخصصین، داده‌ها، نمونه‌های بیولوژیکی و مشارکت افراد مبتلا به بیماریهای نادر در تحقیقات
4- استفاده مناسب و توسعه ی طرحهای آزمایشی و روش‌های تحلیلی، متناسب با چالش‌های ویژهی انجام تحقیقات در مورد جمعیت‌های کوچک
5- پاداش‌ها و مشوق‌های معقول برای نوآوری در بخش خصوصی و استفاده محتاطانه از منابع عمومی برای توسعه محصول؛ زمانیکه به نظر میرسد این روش، راهی سریع‌تر یا کم هزینه‌تر برای پاسخگویی به نیازهای مهم برآورده نشده باشد.
6- منابع کافی، از جمله کارمندان با تخصص در زمینه تحقیقات در حوزه بیماریهای نادر و توسعه محصولات پزشکی، برای سازمانهای عمومی که وظیفه تأمین مالی تحقیقات زیست پزشکی، تنظیم مقررات داروها و وسایل پزشکی را برعهده دارند.
7- سازوکارهای سنجش اولویت‌های تحقیق در حوزه بیماریهای نادر، تولید محصولات، ایجاد اهداف مشترک و خاص سازمان و ارزیابی پیشرفت در راستای دستیابی به این اهداف
اهداف چشم انداز جهانی: کنسرسیوم بین‌المللی تحقیقات بیماریهای نادر (IRDiRC)، اهدافی را برای سال‌های 2017 تا 2027 تعریف نموده است. اعضای این اتحادیه، متعهد به انجام سه هدف عمده در جهت پیشرفت به سمت تحقق چشم‌انداز کنسرسیوم در دهه آینده شده‌اند.
هدف اول: تمام بیمارانی که، با شک به یک بیماری نادر، تحت مراقبت پزشکی قرار می‌گیرند، درصورتیکه اختلالشان در متون پزشکی، شناخته شده باشد، ظرف 1 سال تشخیص داده شوند و تمامی افرادی که در حال حاضر تشخیص داده نشده‌اند، در یک مسیر تشخیصی و تحقیقاتی جهانی هماهنگ وارد شوند.
هدف دوم: 1000 روش درمانی جدید برای بیماریهای نادر به تصویب برسد و اکثریت آنها، بر بیماریهایی تمرکز کنند که بدون گزینه‌های درمانی تأییدشده، هستند.
هدف سوم: روش‌هایی برای ارزیابی تأثیر تشخیص و درمان بر بیماری نادر، ایجاد و توسعه داده شوند.
